Traumatologie : fracture, entorse, luxation...
Les luxations des doigts surviennent lorsque les os des doigts ne se trouvent plus dans leur position normale. Ces lésions sont le plus souvent consécutives à un geste brusque ou inadapté, parfois très violent, et peuvent entraîner des conséquences graves. La majorité des luxations des doigts surviennent au niveau de l’articulation centrale, généralement lorsque le doigt se plie vers l’arrière, mais elles peuvent survenir sur d’autres articulations des doigts.
Dans chacune de nos articulations, les deux extrémités osseuses ne sont pas au contact mais séparées par un coussin aqueux, le liquide synovial, qui assure une mobilité sans frottement.
En revanche, ces extrémités sont maintenues entre elles de l’intérieur vers l’extérieur :
Les luxations de doigts se caractérisent par la perte de contact de deux surfaces articulaires au niveau d’un doigt, à la suite d’un choc violent qui lèse aussi les ligaments. Ces lésions sont fréquentes et potentiellement graves car très enraidissantes. Il en existe de différents types : luxations dorsales, latérales et palmaires. On parle aussi dans le langage courant de « déboîtements ».
Il ne faut pas les confondre avec les entorses où seul un ligament est lésé et où les extrémités osseuses restent bien en place.
Les entorses et luxations des doigts résultent des mêmes mécanismes lésionnels et sont parfois difficiles à différencier quand la luxation s’est spontanément réduite. L’examen du patient est souvent faussement rassurant, avec un doigt simplement gonflé et légèrement douloureux. Il convient donc de rester très prudent dès que le diagnostic est évoqué et de réaliser systématiquement un « testing » de l’articulation pour retenir un diagnostic lésionnel précis, qui fixera la conduite thérapeutique.
L’examen est parfois difficile à cause de la douleur et peut être répété si besoin après 48h d’immobilisation. La palpation met en évidence, selon les cas, une douleur antérieure (plaque palmaire), latérale (ligaments latéraux) ou postérieure (insertion de la bandelette médiane de l’extenseur).
Des radiographies doivent être réalisées sous plusieurs angles. La radiographie de face et de profil strict recherche une fracture associée et/ou une subluxation. Elle permet également de mettre en évidence un arrachement osseux et de contrôler la congruence articulaire. Des clichés dynamiques peuvent aider à évaluer l’importance d’une laxité latérale. Si besoin, l’échographie peut évaluer l’atteinte ligamentaire.
Pour traiter la plupart des luxations, les médecins injectent un anesthésique à la base du doigt affecté, et les os du doigt sont remis en place : c’est ce que l’on appelle la réduction. Celle-ci peut être réalisée avec ou sans chirurgie.
Une fois l’articulation remise en place, les médecins bougent doucement le doigt dans différentes directions afin de déterminer dans quelle mesure les ligaments sont atteints. Généralement, une attelle est appliquée et portée pendant environ 3 semaines. Un traitement antalgique et éventuellement anti-inflammatoire sont associés, ainsi qu’un glaçage et un arrêt temporaire des activités sportives.
Le traitement des formes simples de luxations est orthopédique. La manœuvre de réduction doit être soigneusement réalisée, comme l’a décrit Farabeuf, et consiste à exagérer l’hyperextension de la phalange en la maintenant appuyée sur l’articulation pour qu’elle garde un contact intime avec le dos du métacarpien. On l’a fait ensuite glisser du haut vers le bas en maintenant la pression pour repousser la sangle de sésamoïdiens, le long du dos du métacarpien. La réduction s’accompagnera d’un ressaut. Le but de cette manœuvre est de ramener la base de la phalange en position normale, en la maintenant en forte pression pour éviter toute interposition.
Les formes compliquées peuvent correspondre à une luxation dorsale qui était simple au départ et qui s’est compliquée à la suite d’une mauvaise manœuvre de réduction. Le traitement est le plus souvent chirurgical, généralement par voie palmaire, qui permet une bonne exposition de la boutonnière, la réinsertion de la plaque palmaire et la réparation de la lésion ligamentaire et de l’appareil sésamoïdien.
Une fois la réduction effectuée, elles sont stables et autorisent après une courte immobilisation une rééducation rapide. Elles restent cependant souvent douloureuses et sont volontiers enraidissantes.
Une luxation spontanément réduite peut engendrer une instabilité majeure, en général le métacarpien se subluxe lorsque le pouce est fléchi dans la paume. Le traitement est identique à celui d’une luxation non réduite. La réduction est aisée sous anesthésie (traction simple) et doit être suivie au moins d’une stabilisation par broche, voire d’une ligamentoplastie d’emblée. Une surveillance soigneuse est nécessaire pour dépister l’apparition secondaire d’une subluxation, qui alors imposerait la réalisation d’une ligamentoplastie.
Les luxations palmaires sont exceptionnelles et toujours chirurgicales. Les luxations dorsales, plus fréquentes, nécessitent un traitement au bloc opératoire, sous anesthésie. La réduction est alors réalisable par manœuvre externe, en mettant le poignet en flexion pour détendre l’appareil fléchisseur, et la réduction doit s’effectuer selon la manœuvre de Faraboeuf, en maintenant la phalange appliquée fortement sur la tête du métacarpien tout au long de son parcours de réduction.
Sinon la réduction complète est irréductible car il existe une interposition de la plaque palmaire ou incarcération intrinsèque. La réduction est chirurgicale par voie palmaire, en prenant bien garde de ne pas léser les paquets collatéraux.
Après une luxation de doigt, la rééducation est primordiale afin de ne pas perdre la fonctionnalité de la main et de conserver ses capacités de préhension et d’utilisation. L’objectif de la rééducation kinésithérapique est ici de :
La rééducation doit être la plus précoce possible afin d’éviter la raideur irréversible du doigt. On propose divers exercices :
Phase 1 (J0 à J30) : récupération et entretien des amplitudes articulaires
Phase 2 (après J30) : récupération de la fonctionnalité
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